Роль анализа венозной крови в интенсивной терапии (часть 2)

Смешанная, центральная и периферическая венозная кровь

Участок забора венозной крови существенно влияет на показатели газов крови, особенно pO₂ и pCO₂, из-за их восприимчивости к локальной метаболической активности. Среди различных типов венозных образцов смешанная венозная кровь считается наиболее представительной для всего организма, поскольку она образуется в результате сочетания крови, возвращающейся как из верхней, так и из нижней полой вены. Этот образец собирается с помощью катетера, расположенного в легочной артерии (катетер Сван-Ганца). Нормальные эталонные значения для анализа газов крови, проводимого на смешанной венозной крови, приведены в таблице 2, часть 1.

Учитывая эти характеристики, смешанная венозная кровь обычно используется для венозной оксиметрии, то есть для измерения svO₂, где «v» обозначает венозную кровь. При нормальных физиологических условиях насыщение кислородом артерий составляет примерно 100%, тогда как смешанное венозное насыщение – около 75%. Оставшиеся 25% приходятся на кислород, извлекаемый тканями. При патологических состояниях с гемодинамической нестабильностью экстракция кислорода из тканей увеличивается, что приводит к снижению svO₂, обычно ниже 70-75%, поэтому его можно использовать как маркер сердечного выброса.

В отделениях интенсивной терапии, где доступен катетер легочной артерии, svO₂ широко используется для оценки гемодинамической нестабильности при таких состояниях, как сепсис, сердечная недостаточность, а также в предоперационных и послеоперационных периодах серьезной хирургии, особенно кардиохирургии. Однако из-за снижения использования катетеров легочных артерий в клинической практике svO₂ теперь чаще измеряют по центральной венозной крови.

Средние различия между артериальными и венозными значениями для всех исследований обобщены в таблице 1, часть 1. Средний артериальный pH в исследованиях варьировался от 7,15 до 7,46, а средний pH венозных – от 7,10 до 7,43. Оценочная средняя разница между венозным и артериальным pH составила 0,033, при этом венозные значения были ниже, а разница статистически значимой.

Что касается pCO₂ и pO₂, результаты выявили широкий диапазон значений. Средние значения артериального pCO₂ варьировались от 29,6 до 75,9 мм рт.ст., а средние значения венозного pCO₂ – от 34,9 до 82,5 мм рт. ст. Оценочное смещение составляло − 4,15 мм рт. ст. Гетерогенность была значительной, что указывает на то, что большая часть вариабельности объяснялась различиями между исследованиями. Венозное pCO₂ 55 мм рт. ст. может соответствовать артериальному pCO₂ от 44,3 мм рт. ст. (в пределах нормы) до 57,4 мм рт. ст. (что соответствует дыхательной недостаточности типа 2).

Мета-анализ дополнительно продемонстрировал широкую вариабельность значений pO₂. Средний артериальный pO₂ варьировался от 55,4 до 146,5 мм рт.ст., тогда как средний венозный pO₂ –  от 33,1 до 107,1 мм рт. ст. Различия между артериальным и венозным pO₂ были значительными во всех исследованиях.

Центральная венозная кровь

Центральная венозная кровь поступает через центральный венозный катетер (ЦВК), который вводится в вену, ведущую к правому предсердию - обычно внутренней яремной, подключичной или бедренной вене. По сравнению с катетером Swan-Ganz, установка ЦВК является менее инвазивным методом оценки венозного оксигенирования. Насыщение кислородом, измеряемое из центральной венозной крови, называется scvO₂ и является маркером сердечного выброса.

В клинической практике scvO₂ часто используется как суррогат для svO₂. Хотя показатели газов в центральной венозной крови не совпадают полностью с показателями смешанной венозной крови, несколько исследований показали некоторое соответствие, при этом scvO₂ обычно отличается от svO₂ примерно на 5-10% (таблица 2, часть 1).

При физиологических условиях svO₂ обычно немного выше (75-70%), чем scvO₂ (~70%).

Не рекомендуется оценивать scvO₂ с помощью ЦВК, вставленного через бедренную вену, так как он проникает в нижнюю полую вену. Полученное измерение sfvO₂ продемонстрировало значительное отличие от показателей, полученных из подключичной или яремной венозной крови. В отличие от лактата, sfvO₂ плохо коррелирует со sсvO₂ или svO₂, и эти результаты были подтверждены другими исследованиями. Например, после интубации насыщение венозным кислородом, измеряемое из внутренних яремных или подключичных вен, обычно значительно повышается, тогда как sfvO₂ остается без изменений. Это расхождение в значительной степени объясняется централизацией кровообращения при нарушениях сердечно-сосудистой системы, при которой вазоконстрикция снижает кровоток в спланхнические и периферические области. По мере того как перфузия в такие органы, как мозг и сердце и приоритетное значение их потребности в экстракции кислорода снижаются, что увеличивает уровень sсvO₂. В отличие от этого, снижение подачи кислорода в периферические и спланхнические области требует большего извлечения кислорода на уровне тканей, что приводит к снижению значения sfvO₂. Таким образом, sсvO₂ и sfvO₂ нельзя считать взаимозаменяемыми.